Web検査依頼フォーム
検査項目は複数選択できます（必須：*1つ以上）
※所見・コメントは基本的につきません（所見・コメントが必要な場合には細胞診も同時に選択してください）
※同一病変のFNA・FNB・スタンプ標本など診断に活用させていただきます （特に円形細胞腫瘍を疑う場合）
※1部位につき、特に細胞が採取されているものを ～3枚程度として送付ください。
※未固定骨髄塗抹がある場合には同封ください。
下記の体図上で、採取部位を円や矩形でマーキングしてください。
JPEG・PNG などの画像を選択できます（複数選択可）。
内容を確認のうえ、印刷・PDF保存・送信を行ってください。
送信前に依頼書の内容をご確認ください。修正する場合は「入力に戻る」を押してください。
本依頼書を印刷の上、必ず検体とともにご郵送ください